Overslaan en naar de inhoud gaan

Alarm storing MUMC niet gehoord: patiënten sneller overleden

Geplaatst opvrijdag 30 juli 2021 - 13:37

Het personeel van een verpleegafdeling in het ziekenhuis van Maastricht hoorde eind april het alarm van de zuurstoftoediening na een stroomstoring niet waardoor pas ruim een uur later ontdekt werd dat twee patiënten geen extra zuurstof meer kregen.

De twee patiënten kwamen door het zuurstoftekort versneld te overlijden. Dat blijkt uit het onderzoek naar de lokale stroomstoring in de nacht van 29 op 30 april in het Maastrichtse ziekenhuis.

Overleden
Een 76-jarige Maastrichtenaar overleed diezelfde nacht nog. Een man van 67 jaar, eveneens uit Maastricht, overleed een dag later. "Er is een oorzakelijk verband gebleken tussen de storing en het versneld overlijden van deze twee patiënten", vertelt Richard Dekhuijzen, de het onderzoek naar het incident leidde.

Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.

Lees ook: Nabestaanden willen schadevergoeding na stroomstoring MUMC+

Deur dicht
De stroom was uitgevallen doordat een aardlekautomaat, een soort stop, was doorgeslagen. Het is niet bekend waarom de stop doorsloeg. Vanwege de stroomuitval gaf de Optiflow-apparatuur, dat voor extra zuurstoftoediening zorgt, 120 seconden lang een alarmsignaal af. De verpleging kon dit akoestisch signaal niet horen, omdat de deuren van de kamer afgesloten waren vanwege het verhoogde infectierisico. De patiënten op deze kamer waren besmet met het coronavirus. Via een videoverbinding konden verpleegkundigen de patiënten volgen, maar ze konden het alarm niet horen via deze verbinding.

Uit het onderzoek blijkt dat het bovendien ontbrak aan monitoring van vitale parameters van de patiënten. Zo was er geen saturatiemeter aanwezig die het zuurstofgehalte in het bloed meet.

Reconstructie
De stroom viel in de nacht van 29 op 30 april om 23:06 uur uit. Daardoor kwam de zuurstoftoediening van de twee patiënten volledig stil te liggen. Na 1 uur en 12 minuten ontdekte de videobewaking dat een patiënt onrustig was. Het personeel was vervolgens binnen 1 minuut ter plaatse en kwam er achter dat het Optiflow-apparaat niet werkte.

Het probleem bleek bij één stroompilaar te liggen. Door de stekker van het apparaat in een ander stopcontact te stoppen, kon de zuurstoftoediening direct hersteld worden. Het personeel ontdekte daarop direct ook dat er nog een patiënt geen extra zuurstof toegediend kreeg. Ook bij deze man werd het Optiflow-apparaat direct weer ingeschakeld.

Geen menselijke fout
De onderzoekscommissie kwam tot de conclusie dat er geen menselijke fout aan het incident ten grondslag lag. De deur van de kamer was vanwege de ongewone situatie die op dat moment door de pandemie ontstond, gesloten. Dekhuijzen benadrukt dat de verpleegkundigen en artsen adequaat handelden, zodra ze zich realiseerden dat ze moesten ingrijpen.

Ook in de uren nadat de zuurstoftoediening weer hersteld was, zijn de twee patiënten op professionele wijze door de verpleging en artsen gemonitord en behandeld.

Aanbevelingen
In het onderzoeksrapport staat dat er geen risicoanalyse is gedaan van de gewijzigde omstandigheden door het coronabeleid in het ziekenhuis. Daardoor is er geen rekening gehouden met de mogelijke consequenties van de gesloten deuren. Dit kan volgens de onderzoekscommissie voortaan voorkomen worden door vooraf goed de risico's van een behandeling door te spreken, ook met de technische dienst. "Dan is de kans ongelofelijk klein dat het weer kan gebeuren", aldus Dekhuizen.

Lees ook: Nabestaanden willen opheldering over dood na stroomstoring

Deel dit bericht via
Overzicht
Uitgelicht
Iedere zondag nieuwe recepten in Henk Bakt

"Henk Bakt" is het bakprogramma op L1 TV. Programmamaker Henk Hover is in zijn vrije tijd fervent hobbybakker. In dit programma koppelt Henk plaatjes en artiesten aan vlaai en ander gebak. Dat heeft al heerlijke vlaaien opgeleverd.

Iedere zondag op L1 TV! Met nieuwe overheerlijke recepten. En dat niet alleen. Henk nodigt iedere week een gast uit die gaat mee bakken!

Bekijk hier alle recepten
Uitgelicht
Pitlane, het autosportprogramma van L1

Iedere donderdagavond voorafgaand aan een Grand Prix te zien op L1 TV en de online kanalen van L1, waarin Xavier Maasen en Sem Caelen je bijpraten over de stand van zaken in het F1-circus.

Heb jij een vraag die je in een uitzending van Pitlane beantwoord wil zien worden? Stuur deze dan per email naar pitlane@L1.nl en misschien komt deze dan in de uitzending voorbij!

Kijk hier naar Pitlane

Meest gelezen